Го́споди и Влады́ко живота́ моего́, дух пра́здности, уны́ния, любонача́лия и праздносло́вия не даждь ми. (Поклон земной)
Дух же целому́дрия, смиренному́дрия, терпе́ния и любве́ да́руй ми, рабу́ Твоему́. (Поклон земной)
Ей, Го́споди, Царю́, да́руй ми зре́ти моя́ прегреше́ния и не осужда́ти бра́та моего́, я́ко благослове́н еси́ во ве́ки веко́в. Аминь. (Поклон земной)
Боже, очисти мя грешного! (12 раз с поясными поклонами)
Господи и Владыко живота... (и далее целиком, и в конце один земной поклон)

Пояснения:
Живота моего - жизни моей, дух праздности - склонность к празности или лени, уныние - безнадежность, любоначалие - властолюбие, то есть любовь начальствовать и властвовать над другими, празднословие - произношение пустых слов (пустословие), а также дурных и бранных слов, не даждь ми - не дай мне.
Целомудрие - здравомыслие, благоразумие, а также чистота и непорочность души, смиренномудрие - сознание своего несовершенства и недостоинства перед Богом, и когда не думаем о себе, что мы лучше других (смирение), терпение - терпение нужно при перенесении каких-либо неудобств, лишений и несчастий, а также нужно для того, чтобы начатое хорошее дело довести до конца, любве - любовь (к Богу и ближним).
Ей, Господи - о, Господи, даруй мне зрети - дай мне видеть, осознавать.
Яко благословен еси - потому что Ты достоин прославления.
Википедия

При признесении молитвы святого Ефрема Сирина: Господи и Владыко живота моего полагается 16 поклонов, из них 4 земных (великих) и 12 поясных. Устав церковный заповедует читать эту молитву с умилением и страхом Божиим, стоя прямо и возводя ум и сердце к Богу. Совершив первую часть молитвы - Господи и Владыко живота моего, - полагается положить великий поклон. Затем, став прямо, по-прежнему обратив мысль и чувства к Богу, следует произносить вторую часть молитвы - Дух же целумудрия - и, окончив ее, снова сотворить поклон великий. После произнесения третей части молитвы - Ей, Господи Царю - полагается третий земной поклон. Затем полагается 12 поклонов поясных («излегка утомления ради») со словами: Боже, очисти мя (меня) грешнаго. Совершив малые поклоны, снова читают молитву святого Ефрем Сирина, но не разделяя на части, а всю целиком, и в конце ее полагают земной поклон (четвертый). Эта святая молитва произносится на всех седмичных великопостных службах, то есть за исключением суббот и воскресений.
О поклонах во дни Святой Четыредесятницы